Adhesion Flap

complet

Technique du lambeau d'accolement

Adhesion flap

introduction

Raffinement technique innovant de suture cutanée : le lambeau d’accolement ou Adhesion Flap

 

Il s’agit d’une technique originale de suture cutanée poursuivant un double but :

 

diminuer l’élargissement des cicatrices très fréquent après une suture classique ;

 –réduire efficacement l’hypertrophie secondaire des cicatrices (épaississement et rougeur) relativement fréquente à partir du troisième mois après l’opération et qui peut, si elle devient très intense, obérer l’aspect esthétique définitif des cicatrices.

 

A l’ endroit d’une suture de technique classique, il s’applique des forces opposées à la suture qui, peu solide, a souvent tendance à l’élargir.

 

Dans ma technique, il n’existe plus aucune tension sur la peau au niveau de la suture car elle est située au sommet d’un bourrelet cutané solide bloqué à sa base par des fils internes, dermiques, qui vont se résorber progressivement.

 

Les berges de la peau au niveau de la suture s’affrontent spontanément, idéalement sans aucun fil de suture.

 

Ce bourrelet cutané est un véritable  «  fournisseur »  de peau qui sous l’effet des forces contraires à la suture, s’efface et donne la peau nécessaire à l’élargissement de l’ensemble.

En définitive, c’est le bourrelet qui s’élargit et s’efface et non les berges de la suture qui elle reste très fine.

 

Les indications de l’Adhesion Flap sont multiples :

toute suture cutanée, même sans exérèse tissulaire, peut faire l’objet d’un tel type de suture et notamment après :

 

– toute incision opératoire par le bistouri du chirurgien quelque soit sa spécialité ;

– après exérèse de lésions cutanées bénignes ;

–après exérèse cutanéograisseuse notamment abdominale et mammaire : abdominoplastie, réduction mammaire pour hypertrophie, pose implants ou prothèses mammaires ;

–après exérèse cutanéograisseuse dans les liftings des bras, des cuisses et des fesses.

 

Il faut en connaître les contre-indications:

 

–exérèse de tumeurs malignes ou potentiellement malignes car le décollement étendu est contre-indiqué car pouvant être à l’ origine d’une éventuelle dissémination des cellules cancéreuses. Quand le cancer est guéri, la reprise d’une cicatrice inesthétique et gênante est toujours possible par cette technique voir conseillée.

– exérèse de lésions infectées ou potentiellement infectées (exemple : morsure…). Dans ces cas, soit la suture est complètement contre-indiquée et on laisse la plaie ouverte en cicatrisation dirigée, soit la suture est possible mais « lâche » représentée simplement par quelques points cutanés d’affrontement.

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Technique

de suture classique

L’incision est toujours perpendiculaire à la peau quelque soit l’intervention pratiquée. Il s’agit d’un dogme classique de la chirurgie cutanée habituelle.

 

 

Le décollement sous cutané est un geste assez souvent réalisé juste avant le temps de suture.

Il est hypodermique, au milieu de l’épaisseur de la graisse, et jamais très étendu. Il permet de diminuer  les forces de tension sur les berges de la plaie sans les faire disparaitre complètement.

 

On effectue un rapprochement des berges de la plaie et une suture de la peau en commençant par la profondeur et en terminant par la suture cutanée superficielle en tension plus ou moins importante.

 

La suture classique est réalisée bout-à-bout le plus souvent en 2 plans, l’un profond prenant le derme (A), l’autre épidermique superficiel (B).

 

Rarement, la suture classique est effectuée en trois plans en réalisant en surplus un plan hypo dermique,  graisseux, encore plus profond :

SUTURE CUTANEE CLASSIQUE :  

- (A)  plan profond dermo hypodermique   

                             

- (B) plan superficiel épidermique     

suture hypodermique :

par points  en X  au fil résorbable,  le plus souvent du Vicryl* permettant d’affronter les berges hypodermiques et d’éviter aussi tout espace mort susceptible d’être à l’origine de suffusions  hémorragiques source d’inflammation voire d’infection localisée et de lâchage de suture ;

 

suture dermique :

au fil résorbable, (Monocryl*, PDS*, ou Vicryl*) mettant au contact, bout à bout, les deux berges dermiques. Les points sont simples ou inversés, c’est-à-dire noués vers l’intérieur afin d’orienter le nœud vers la profondeur afin qu’il ne gêne pas la cicatrisation épidermique.

Le but est d’augmenter la rigidité profonde de la suture immédiatement et secondairement en créant une fibrose ;

 

suture épidermique :

le plus souvent par des fils résorbables ou non et par points séparés ou par surjet intradermique voir surjet simple. Un agrafage est parfois aussi effectué.

technique

adhesion flap

La technique est simple mais la réalisation en est beaucoup plus délicate.

En lieu et place de la suture classique ou les deux extrémités de la plaie sont mises bout à bout et suturées, le  plus souvent en deux plans, dermique ou dermo-hypodermique et épidermique, nous avons imaginé une suture avant tout  dermique, couche la plus solide de la peau.

Le derme utilisé pour la suture n’est pas le derme situé  dans la tranche de section de la peau au niveau de l’incision elle-même, mais le derme de la peau qui entoure cette tranche de section et en est même parfois assez éloigné (de 8 à 40 mm).

La face profonde du derme alentour est disséquée de manière large et étendue, en effectuant un plan de décollement laissant une petite couche de graisse hypodermique à son contact de la face profonde du derme.

Ce décollement est étendu, au moins trois fois la largeur du défect cutané à suturer et ceci de chaque côté des berges.

Ce décollement large permet d’accroître la laxité et donc la longueur de la peau mobilisable et autorise en plus de la suture superficielle des berges de la plaie sans tension mais aussi la création, grâce à un surplus de peau, d’un bourrelet cutané cicatriciel.

La peau de ce bourrelet sera restituée progressivement, spontanément, sous l’effet conjugué de l’attraction sur la cicatrice des forces exercées par la peau saine alentour qui tend à l’élargissement et par la dissolution des fils résorbables utilisés pour sa réalisation.

Quand le bourrelet cutané, dont le sommet est occupé par la fine suture épidermique (ou trait cicatriciel), a disparu, soit après 4 à 6 semaines.

 

Le trait cicatriciel a acquis une solidité l’empêchant de s’élargir même sous l’effet des forces d’écartement exercées par la peau saine alentour qui continuent d’agir sur le trait cicatriciel.

 

De ce fait, le derme n’est plus suturé bout à bout mais il accolé à lui-même par deux lignes de suture profonde et superficielle localisées l’intérieur du bourrelet.

Au bout de 6 semaines la cicatrice est habituellement fine, rosée, et plane,  le bourrelet ayant complètement disparu.

Il est très important de prévenir ses patients de l’existence et de l’évolution du bourrelet cicatriciel disgracieux de façon répétée et précise.

 

Toute cicatrice « belle » juste après l’opération a toutes les chances d’être disgracieuse 2 mois après.

 

Dans une suture classique, l’élargissement de la cicatrice est proportionnel à l’intensité des forces de traction sur les berges.

 

Sur un lambeau d’accolement, la traction exercée sur les berges du lambeau aplati le bourrelet,  la cicatrice définitive étant alors beaucoup moins large et dans certains cas presque non « notifiable ».

Il s’agit d’une véritable synthèse cutanée à mettre en parallèle avec

une ostéosynthèse après fracture osseuse déplacée où il est nécessaire de bloquer les deux extrémités osseuse afin que le trait de fracture puisse cicatriser et l’os consolider.

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 protocole

OPÉRATOIRE

La technique précise d’exécution du lambeau d’accolement comporte les temps suivants :

 

incision épidermique perpendiculaire à la peau ;

 

incision dermique oblique vers l’extérieur enlevant le maximum de derme ce qui, à mon sens, diminue l’intensité de l’inflammation au niveau de la cicatrice qui est certes nécessaire à la cicatrisation, apportant localement des éléments utiles à cette cicatrisation mais qui ne doit pas s’emballer favorisant l’apparition  d’une cicatrice hypertrophique ;

 

décollement sous-cutané :

 

sous la peau qui entoure l’incision ;

superficiel entre le derme et l’hypoderme ;

au minimum de trois fois la longueur de la peau retirée (ou défect cutané) et ce, de chaque côté.

 

Ce décollement permettra de diminuer les tensions sur les berges  de la  suture et de permettre l’accolement du derme grâce a une double suture solide de sa face profonde à l’ origine du bourrelet cutané;

hémostase : rigoureuse à l’intérieur de ce décollement et parfois utilisation d’un drainage pendant 24 heures. Tout saignement accentuera l’inflammation secondaire au niveau de la cicatrice source d’infection et de cicatrisation défectueuse.

suture :

A : épiderme

B : derme

C : hypoderme ou graisse sous cutanée

 

premier plan dermique profond (3)

dermo dermique au fils résorbable : Monocryl* 2/0 ,3/0,4/0 voire 5/0, parfois au Vicryl*  en  fonction de l’épaisseur du derme, de la largeur de l’exérèse cutanée réalisée, de la localisation et de l’épaisseur de la peau ;

- de 5 à 40 mm des berges de la plaie (en moyenne 10 à 12  mm), cette prise diminuant de largeur vers les extrémités de la plaie ;

- tension du nœud soutenue sans être nécrosante, ce point étant extrêmement important et représentant la difficulté majeure de cette intervention. La tension des nœuds doit être parfaitement dosée. Une tension trop faible et l’accolement dermique est inefficace. La cicatrice s’élargit. Une tension trop importante et une nécrose de la peau peut se produire induisant l’échec de la technique. En ce domaine, comme dans beaucoup d’autres, l’expérience prévaut.                       

 

L’aspect externe initial post opératoire de cette cicatrice est celui d’un bourrelet assez disgracieux comme nous l’avons déjà souligné et d’ un trait cicatriciel très fin à son sommet.

 

Deuxième plan dermique plus superficiel (2)

 

- sert à l’affrontement parfait des berges épidermiques plus qu’à la solidité de l’ensemble ;

- effectué au Monocryl de diamètre toujours plus faible que le plan profond : 4/0 ou 5/0.

- les nœuds sont serrés avec une tension faible et sont non nécrosants ;

- parfois ce plan est inutile quand la peau est très fine.

La suture épidermique superficielle (1)

 

L’affrontement parfait des berges étant déjà obtenu  par les plans dermiques, cette suture épidermique est effectuée sans aucune tension et maintient un simple affrontement minutieux des berges.

On peut utiliser :

 

- soit un agrafage très fin;

- soit des points séparés au Prolène* 5/0 ou 6/0 voire 7/0 ;

- soit un collage par de la colle biologique.

 

Il faut un parfait affrontement des berges, sans saignement entre les deux berges et sans derme coincé au milieu du trait cicatriciel. C’est rappeler l’importance d’une excision maximale de ce derme lors de l’incision cutanée initiale qui ne doit pas être transversale mais oblique.

Le pansement :

Le but est de comprimer les zones décollées autour de la suture et n’ exercer aucune pression sur la fine zone de suture.

l'evolution

 

​​Immédiate :

Premier pansement le lendemain par le chirurgien avec ablation du drainage s’il est présent ;

Ablation des agrafes ou des fils sur la peau au 7e jour postopératoire (15e  jour sur le cuir chevelu).

​Secondaire :

aplatissement progressif du bourrelet en 4 à 6 semaines :

 

- si trop précoce : la technique est moins efficace ;

- si plus tardif : il est possible de faire le faire disparaitre par simple pression. Il faut alors appuyer avec l’index sur la cicatrice et le bourrelet s’affaisse aisément et de façon indolore.

 

On évite ainsi au maximum l’élargissement de la cicatrice. Mais ce type de suture associé à un protocole thérapeutique postopératoire dermatologique précoce et adapté peut aussi être l’un des facteurs pour éviter l’apparition de cicatrices hypertrophiques voir chéloïdiennes à condition :

- d’exciser du derme lors de l’incision ;

- d’affronter parfaitement et très finement les berges de la plaie lors de la suture épidermique ;

- de maintenir un affrontement épidermique parfait au niveau du trait cicatriciel par un agrafage ou par une suture au fil non traumatisants et de courte durée ;

- de compléter par un traitement local de la cicatrice adapté, précoce et prolongée.

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cas particulier

 

Sur la joue :

chez l’homme portant la barbe, il faut être très prudent car les bulbes pileux risquent d’être détruits avec apparition de zones glabres secondaires en regard des nœuds dermiques profonds ;

 

​​Sur le nez :

suture en un seul plan épidermique sans lambeau d’accolement sur la pointe et les narines et  avec une suture classique en 2 plans au niveau de l’auvent  nasal osseux mais avec un très large décollement sans bourrelet ;

Sur les bords antérieur et postérieur de l’oreille (lifting cervico facial) , la suture classique en deux plan est très efficace.

 

​​Sur le cuir chevelu :

la suture dermique profonde d’accolement doit utiliser la galéa et être effectuée au Vicryl* 2/0 à la place du Monocryl 2/0* et avec une tension très forte sans abîmer les bulbes des cheveux. La suture épidermique doit aussi être très minutieuse afin d’éviter la destruction des bulbes des cheveux et l’apparition  de zones glabres ;

 

​​Sur le front :

le décollement  sous cutané doit être très superficiel et le lambeau d’accolement naturellement non nécrosant. Attention aux cicatrices verticales ou le bourrelet ne doit pas être trop épais.

Conclusion

Nous constatons que le but du lambeau d’accolement est de tenter de diminuer l’inflammation au niveau du trait cicatriciel tout en augmentant sa solidité.

Il se produit peut être une hypo vascularisation de la zone suturée grâce à l’accolement du derme mais ceci reste encore à démontrer.

 

Cette hypo vascularisation entraînerait une diminution de l’inflammation ce qui permettrait d’éviter une hypertrophie secondaire avec peau épaisse, rosée ou rouge, qui est maximale du 4ième au 6ième mois postopératoire  puis diminue spontanément et sous l’effet du traitement dermatologique  local pour disparaitre souvent vers les 8 ieme ,10ieme voire 12ieme mois.

 

Parfois l’hypertrophie persiste au-delà du 18ieme mois postopératoire. On nomme alors la cicatrice comme chéloïdienne.

 

Au total, l’ Adhesion Flap, technique innovante de suture par plusieurs aspects permet d’ éviter au maximum l’élargissement de la cicatrice tout en sachant qu’une cicatrice reste toujours tres légèrement  visible tout en étant plate, sans dépression et de coloration normale.

 

L’aspect d’une cicatrice ne peut être évalué qu’un an après l’opération et cet aspect est encore plus beau après 2 ans.

 

Le laser, et notamment le laser CO2 pulsé, permet, dans mon expérience, d’améliorer uniquement les cicatrices qui sont déjà de tres bonne qualité c’est à dire planes et de couleur normale.

 

D’autres techniques récentes doivent être évoquées et discutées selon les cas. J’en parle dans mon blog.

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