Cicatrices

défectueuses

cicatrices défectueuses:

generalites

Les cicatrices cutanées défectueuses sont des cicatrices inesthétiques et stables, c’est-à-dire matures et non évolutives contrairement  aux cicatrices hypertrophiques et  aux cicatrices chéloïdes précédemment décrites.

 

Ces cicatrices défectueuses présentent toutes un défaut anatomique,

parfois  en conséquence de l’action du bistouri du chirurgien, ailleurs secondaire à un traumatisme externe dont le traitement initial a pu être plus ou moins bien effectué.

 

L’incision cutanée réalisée par le chirurgien en début d’opération et ce, quelque soit l’intervention en cause,  n’est jamais un acte bénin. Il doit être réfléchi et effectué selon une stratégie adaptée.

 

La peau est un organe noble qu’il faut préserver comme tous les autres organes.

 

Nous ne sommes plus aux temps pas si éloignés ou le dogme suivant circulait chez tous les chirurgiens : « A grands chirurgiens, grandes cicatrices»…

 

Dans tous les cas, la cicatrice doit être la plus courte possible, la mieux orientée possible (parallèle aux lignes de faible tension de la peau) et enfin la suture doit être minutieuse et de technique parfaitement comprise.

 

Pour cette raison, j’ai mis au point une technique originale de suture appelée Adhesion Flap ou lambeau d’accolement qui permet de diminuer l’élargissement de la cicatrice et sans doute également d’atténuer les phénomènes inflammatoires secondaires.

 

La cicatrisation est un processus biologique complexe et très dynamique qui se produit donc secondairement à un traumatisme de la peau entraînant une plaie conséquemment, soit à un accident, soit au bistouri du chirurgien lors de nombreux types d’interventions.

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On peut distinguer deux types de cicatrisation : la cicatrisation après suture de la plaie et la cicatrisation sans suture de la plaie ce que l’on appelle aussi la cicatrisation dirigée:

 

 –la cicatrisation après suture de la plaie :

 

Il s’agit de la cicatrisation après suture d’une plaie qui diffère de la cicatrisation sans suture car, par définition, la plaie a été nettoyée chirurgicalement, est propre, suturée dans des conditions stériles, présentant des berges cutanées non contuses et bien vascularisées.

 

Néanmoins, si l’on ne dispose que de peu d’études histologiques à propos de la cicatrice suturée, il me semble qu’elle diffère peu de la cicatrisation classique sans suture dite cicatrisation dirigée.

 

On en distingue habituellement plusieurs stades :

 

Pendant les 15 premiers jours, succédant à l’accolement parfait des deux berges de la plaie par une suture correctement exécutée, le trait cicatriciel, même s’il est  minime en largeur, est comblé par du sang coagulé.

 

Ce sang se transforme ensuite en tissu de granulation qui donne un tissu fibreux ou l’on retrouve surtout des fibres de collagène, des fibroblastes et des néo vaisseaux.

 

Les cellules épidermiques entament une migration afin de combler en superficie le fin trait cicatriciel.

 

La résistance mécanique au niveau de la cicatrice atteint environ 80 % à l’issue des trois premières semaines. Elle n’augmentera jamais beaucoup plus et représentera toujours un léger point de faiblesse cutanée.

 

Néanmoins, il est logique de penser, et ce point a été démontré de longue date (étude de Sommerlad B.C., Br. J. Plast. Surg. 1978), relaté magnifiquement par Pr .R. Vilain dans son livre sur «  les soucis esthétiques de la peau du visage », que plus la suture de la peau est solide pendant les 3 premières semaines, moins la cicatrice s’ élargira secondairement, d’ ou l’ idée de l’ Adhesion Flap.

 

Dans certaines zones, comme le dos, la peau est épaisse et sous tension. Ainsi, la résistance mécanique n’est obtenue que plus tardivement par rapport à une peau fine et laxe ou en excès comme au niveau des paupières. Les fils seront donc enlever classiquement au 15e jour (ce qui peut paraitre un peu tôt si l’on se réfère à l’étude précédente) sur le dos alors que 3 à 5 jours suffisent au niveau des paupières.

 

Deux à trois semaines après la suture, commencent les phénomènes de maturation et de remodelage. La cicatrice est alors rosée, fine, et maturation et remodelage vont le faire évoluer pendant environ 18 mois.

Ceci explique le dogme que l’aspect définitif  d’une cicatrice ne peut être jugé que 12 mois après la suture voir 18 mois.

 

J’ ajouterai, qu’en règle générale, plus la maturation est courte, et plus belle est la cicatrice définitive…d’ ou l’importance d’une technique de suture aboutie et d’un traitement local de la peau adapté à chaque cas ,quotidien, surveillé régulièrement par la chirurgien lui-même et longtemps poursuivi.

Évolution des plaies

sans suture

La cicatrisation sans suture de la plaie ou cicatrisation dirigée classique.

Il n’y a pas de suture et la plaie évolue spontanément en trois phases classiques :

 

– la détersion chimique :

 

C’est le nettoyage de la plaie ou les enzymes locales, soit d’origine microbienne, soit d’origine cellulaire, aboutissent à une lyse protéique qui liquéfie les corps étrangers locaux.

 

Cette phase peut être accélérée par :

 

– une détersion mécanique qui est le nettoyage chirurgical de la plaie ;

– une détersion enzymatique grâce à des crèmes à base d’enzymes protéolytiques ;

– une lyse protéique par les microbes toujours présents localement et dont certains ont une action favorable. Cette action est accentuée par des pansements gras.

 

– le bourgeonnement :

 

C’est une phase inflammatoire complexe qui débute dès les premières heures après le traumatisme. Il existe une vasodilatation locale des vaisseaux et de multiples phénomènes cellulaires ou interviennent notamment les fibroblastes, les myo fibroblastes, les polynucléaires, les plaquettes sanguines inter agissant grâce aux multiples facteurs de croissance…

Il se crée un tissu conjonctif dit de granulation ou bourgeon charnu qui comble la perte de substance cutanée et a ensuite tendance à se rétracter grâce au myo fibroblastes aboutissant à un rapprochement des berges de la plaie.

 

- l’ épithélialisation :

 

Ce sont en fait les cellules basales de l’épiderme où l’on retrouve des cellules souches, qui se différencient en cellules épidermiques. Cette couche est le siège d’une intense activité de mobilisation et de multiplication cellulaires.

Ces cellules vont recouvrir progressivement  le tissu inflammatoire de granulation précédemment formé et créer un nouvel épithélium.

La cicatrice définitive sera le plus souvent inesthétique, élargie et siège d’hypertrophie voir de chéloïde.

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